Fast jeder fünfte Antrag auf Pflegegrad wird abgelehnt und viele weitere Anträge führen zu einem Pflegegrad, der aus Sicht der Betroffenen zu niedrig ist. Wie kann man sich dagegen wehren und welche Möglichkeiten gibt es nach dem Entscheid des Pflegegutachtens? Das Webportal pflege.de gibt Auskunft dazu.
Widerspruchsfrist nicht verpassen
Nach dem Erhalt des Bescheides der Pflegekasse über den Pflegegrad kann Widerspruch eingelegt werden. Wichtig dabei ist, dass die Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids eingehalten wird. Es ist auch möglich, in einem kurzen Schreiben den Widerspruch an die Pflegekasse kundzutun und eine ausführliche Begründung nachzureichen. So wird die Widerspruchsfrist gewahrt und eine fundierte Begründung ist dennoch möglich.
So sieht die Begründung aus
Die inhaltliche Begründung ist das Kernstück des Widerspruchs. Wenn Sie als pflegende Angehörige sinnvoll begründen können, warum ein höherer Pflegegrad bzw. überhaupt ein Pflegegrad für die zu pflegende Person angemessen ist, hat der Widerspruch gute Aussichten auf Erfolg. Drei Dinge sind dabei laut pflege.de von zentraler Bedeutung:
Das Gutachten vom Medizinischen Dienst (MD) bzw. von Medicproof
Mögliche Hilfe von Ärzten, Pflegekräften und Pflegeberatern
Dokumente, die einen höheren Pflegebedarf belegen
Der Bescheid der Pflegekasse stützt sich in der Regel auf das Gutachten vom Medizinischen Dienst bzw. von Medicproof. Darin wird die Selbstständigkeit der betreffenden Person festgehalten bzw. die Situationen, in denen sie Hilfe benötigt. Das Gutachten zum Pflegebedarf umfasst Kriterien aus sechs Bereichen, darunter Mobilität, Verhaltensweise und Selbstversorgung. In jedem Bereich werden Punkte für den Bedarf an Unterstützung im Alltag vergeben. Anhand der Gesamtpunktzahl wird dann der Pflegegrad errechnet.
Für die Begründung des Widerspruchs sollte das Gutachten genau geprüft werden: Wo weicht das Gutachten von der tatsächlichen Pflegesituation ab? Was wird im Gutachten nicht angemessen berücksichtigt?
Für die Formulierung des Widerspruches gegen den Pflegegrad-Bescheid kann es auch hilfreich sein, Hilfe von Ärzteteams, Pflegedienst und Pflegeberatung in Anspruch zu nehmen. Letztere ist nach Paragraph 37.3 gesetzlich geregelt und eine gute Anlaufstelle zur Beratung bei einem Widerspruch.
Es können auch Dokumente wie Arztbriefe, Atteste, Krankenhausberichte oder Medikamentenpläne nachgereicht werden.
Bearbeitungszeit und Dauer
Normalerweise dauert es nur wenige Tage oder Wochen, bis es eine Antwort auf den Widerspruch gibt. Theoretisch hat die Pflegekasse aber bis zu drei Monate Zeit, um darauf zu reagieren.
Wenn die Pflegekasse beim Widerspruch zu dem Schluss kommt, dass von Anfang an ein höherer Pflegegrad vorgelegen hat, wird die Pflegeleistung rückwirkend erhöht und nachgezahlt. Wenn die Pflegekasse hingegen feststellt, dass sich die Pflegesituation in der Zwischenzeit verändert hat, gilt das nicht. Wird die zulässige Bearbeitungsfrist von drei Monaten überschritten, kann eine sogenannte Untätigkeitsklage eingereicht werden. pm/pflege.de